2006年05月27日

猪苓湯(ちょれいとう)が滑石茯苓湯(かっせきぶくりょうとう)に変わるとき 〔アトピー性皮膚炎〕

   猪苓湯(チョレイトウ)が滑石茯苓湯(カッセキブクリョウトウ)に変わるとき(1991年新年号月刊『和漢薬』誌(通巻452号)の巻頭論文のほぼ原型のまま)
 なお、本論を大幅に改訂増補したものが、猪苓湯(ちょれいとう)と少陽三焦である。


  はじめに

 猪苓湯は漢方入門当初、最も繁用したものの一つで、膀胱炎の特効薬として大変重宝していた。そのうちに膀胱炎でも猪苓湯で効果が見られず、五淋散や八味丸の適応となる場合や、まれには清心蓮子飲が必要な場合もあった。
 ところで、最近は膀胱炎のようなありきたりな病人さんは当時よりも扱う頻度が激減しているのに、この猪苓湯をいまだに繁用している。膀胱炎や腎臓病系統に使用する機会は以前よりもかなり少なくなったのに、多汗症や湿潤性の皮膚疾患等に多用している昨今、些かの新しい発見もあったと思われる。これら、多汗症や皮膚疾患に対する猪苓湯の応用例は寡聞にしてこれまで耳にもしたことがないし、本で読んだこともないので、御参考にでもなればと考えた次第である。
 かくして、多汗症や皮膚疾患に投与するとき、猪苓湯は「滑石茯苓湯」に変身するのである。


  多汗症への応用

 今年は例年になく猛暑が続き、拙稿を書いている九月初旬でもその勢いがおさまりそうもない。世間には汗かき体質に悩む人が多いので、さぞや今夏は大変なことであったと思われる。
 そういう方たちが相談にみえた場合、御承知のように病名漢方的な防已黄耆湯のみの対応だけでは効果は不十分である。収斂作用のある竜骨牡蛎を加味したり玉屏風散の加減を考えたり、或いは白虎加人参湯を考えたり、しまいには六味丸を考えたり、ずいぶんと苦労させられた経験が過去に何度かある。
 そこで弁証論治の中医学、と言いたいところだが、それはさておき、汗を小便に導く方法を考えることが第一に手っ取り早いのではないかとの単純な発想が以前からあった。これには少陽三焦の働きに注意しておく必要がありそうだ。
 第二に、汗は津液の化したもので、汗が多いと津を傷つけ、ひどいときは亡陰となる。(汗は心の液であり、発汗が多いと亡陽となるが、亡陽の多くは亡陰が更に進行したもので、陰液が過度に損傷するとそれにつれて陽気も必ず亡脱する。)このことも少陽三焦との関係に注意が必要である。
 そこで育陰清熱利水の猪苓湯の応用を考えてみるわけであるが、傷寒論の条文をすべて記憶されている方には、多汗による亡陰の問題を指摘しておきながら、利尿作用のある猪苓湯を敢えて投与することに疑問を覚えられることであろう。


  白虎加人参湯との鑑別

 たしかに傷寒論には、
 「陽明病、汗出多而渇者、不可與猪苓湯、以汗多胃中燥、猪苓湯復利其小便故也。」
とある。{陽明病で汗が出るのが多くて口渇する場合には猪苓湯を与えてはならない。汗が多いために胃中が乾いている場合に猪苓湯を与えると、利尿することによってさらに津液を減少させるからである。}というわけである。
 陽明病において多量に発汗して口渇がある場合には、この条文の少し前にある白虎加人参湯の証や、或いは承気湯類であるが、その条文中にあるように「舌燥」の状態を認めてこそ白虎加人参湯の証なのである。したがって、陰虚熱邪に兼ねて水熱互結がある猪苓湯証とは舌象がおのずから異なるものであり、この点は重要な鑑別点となるものである。
 ところで、夏に多い膀胱炎は、暑さにやられて発汗過多となり、尿が濃くなって排尿痛、残尿感を生じることが多々見られるが、これこそ一般的によくみられる猪苓湯証であろう。その時の舌象を注意して観察してみると、白虎加人参湯証のように裏熱が津液をひどく傷つけた状態のものとはおのずから異なるものであることは、前述した通りである。
 そこで、夏の多汗症の者は膀胱炎症状がなくとも、尿が濃くなる現象は付随することが多く、しかも白虎加人参湯証でもないのに多汗、口渇があって尿が濃いような場合も前述の一般的な猪苓湯証と同様な扱いをしようとする発想は容易に納得して頂けることと思われる。
 そして、ここでとりわけ重要なことは、発汗と尿が濃くなる関係は、少陽三焦の機能と密接に関連していることを忘れてはならないのである。


  三焦に対する管見

 ここで十分に認識して頂きたいことは、私の言う少陽三焦とは陳潮祖教授が御高著「中医病機治法学」などで指摘するように、膜原とソウ理から構成される機能体を指している。そしてこれらは肌表、五臓六腑、四肢百骸の各組織と連絡し、津と気が昇降出入する交通路となっているものである。
 少陽三焦を構成する膜原とソウ理は肝が主る筋膜組織に属するものであるから、疏泄調節を主る肝との関係はたいへん密接なものである。それゆえ少陽三焦とはまた、肺気、脾気、腎気ばかりでなく肝気も加わって、おもにこの四臓の機能が協力して行う津気運行の作用が実際に行われている区域こそ、膜原とソウ理から構成される「少陽三焦の腑」としての実体なのである。
 と同時に、これら肺脾腎肝が協力して行う津気運行の作用のみを取り出して概括したものがすなわち「少陽三焦の機能」の実体である、と考えている。
 ところで、中医学の病理観の中で、とりわけ重要なものは五臓六腑のバランスシ−トである。これらの生理機能はいずれも気血津液の生化輸泄と関係があり、そして「流通」という共通した働きがある。そして基礎物質の生化輸泄に過不足やアンバランスが生じた場合、それがその時の病態である。したがって、五臓六腑は「流通しているもの」としての生理と病理の特徴があり、五臓間の生克関係は、気血津液の生化輸泄状況のバランスにかかわっている。


  猪苓湯の病機と適応証

 さて、問題の猪苓湯に対応する病機は{陰虚湿熱}とされている。水熱互結、小便不利等に適応するものであるが、さらに心煩して眠れない者や下痢、咳嗽、嘔吐を兼ねる者を主治するもので、このことは本来、下焦の陰虚湿熱を治療するばかりでなく、作用する領域が上中下焦に及んでいることを物語っている。
 傷寒論中にある猪苓湯の条文は、次のようである。
 陽明病篇には、
 「若脈浮発熱、渇欲飲水、小便不利者、猪苓湯主之。」
 「陽明病、汗出多而渇者、不可與猪苓湯、以汗多胃中燥、猪苓湯復利其小便故也。」
 少陰病変には、
 「少陰病、下利六、七日、咳而嘔渇、心煩不得眠者、猪苓湯主之。」
 以上の三条文である。
 猪苓は甘淡微寒、沢瀉は鹹寒でいずれも滲湿利水し腎臓と膀胱の湿を除去することができる。
 茯苓は甘淡平で脾と肺の湿邪を滲湿利水する。
 滑石は甘淡寒で清熱通淋して水道を通利するが、上下表裏の湿邪を小便によって排出する作用がある。
 これら四薬によって水熱互結を清利して解消する。
 阿膠は甘平で滋陰潤燥、養血止血する。
 これら五薬によって滲湿利水と養陰清熱を同時に行うもので、利水しても傷陰せず、滋陰しても邪を留まらせず、水湿を去り、邪熱を清し、陰液を回復させるものである。
 以上のことから分かるように、私が実際に最も多用している湿潤性皮膚疾患や多汗症に対しては、猪苓湯の薬味中、滑石と茯苓が中心的に働いているものと考えられる。それゆえ、私の使う猪苓湯については、全く同じ処方内容であるとはいえ、「滑石茯苓湯」と名称変更をおこなって使用すべきものなのである。
 そして、多汗症に最初に応用して効果をはっきり確認できたのは、アトピ−性皮膚炎の患者で、患部が比較的湿潤したタイプの成人女性に合併したものであった。


  アトピ−性皮膚炎に対する管見

長期にわたるアトピ−性皮膚炎は、私の弁証分析によれば、多くの場合、火熱熾盛が共通した病機で、心火旺盛のタイプが多い。これに湿邪や燥邪、風邪、血分の熱、血お、血虚、気虚、気血の壅滞、腎陰虚等が入り混じるわけであるが、風邪と血虚、気虚については原則的には論治の対象としては敢えて取り上げるべきではないと考えている。だから私のアトピ−に対する方法では、消風散や温清飲のみならず、荊芥連翹湯や柴胡清肝湯すら、ここ何年も使用することがほとんどなくなってしまった。これ等の点については後日、詳しく論じる機会があることと思うが、アトピ−性皮膚炎に対しては、現在私の最も得意とするところで、ほとんど失敗例はない。



  多汗症に対する臨床例

 というわけで、この女性には弁証の結果、清熱解毒養陰利水法を行い、その中の養陰利水部分は猪苓湯を原方のまま使用したところ、アトピ−は比較的速やかに軽快するとともに、年来の多汗症の方は特に速効が見られた。
 月に二〜三度、高熱をくりかえす慢性扁桃腺炎を患らう十一歳の少女は、肥満体でひどい多汗症でもあり、夏には虫刺されが汚くくずれて難儀していたが、慢性扁桃腺炎の方は柴胡清肝湯の常用でほぼ軽快。暑い季節になって猪苓湯を併用したところ、多汗症には速効が見られ虫刺されもくずれなくなった。
 その他、例数はまだ十数例を越えたばかりであるが、多汗症に対する猪苓湯の速効にはいずれも驚くべきものがあった。さらに百例くらい経験を積み重ねたところで総括し、多汗症と猪苓湯の中医学的な分析をスッキリと行いたいと考えている。


  皮膚疾患への応用

 
 過去、私には猪苓湯の皮膚疾患への応用例はたいへん多い。アトピ−性皮膚炎に限らず多くの皮膚病に対して、患部が湿潤していたり水疱性であることを条件に養陰清熱利水の猪苓湯を応用する。皮膚病における分泌物の実態は主に汗と同様、津液が化したものであるから、津気が昇降出入する通り道としての三焦との関係は重要である。
 ところで、内熱があって分泌物が強く掻痒が激しく夏に増悪する傾向のあるものは消風散の証とされるようであるが、このような血虚や風邪に対する薬物が配合された処方は注意を要するものである。とりわけ火熱熾盛タイプには消風散は反って禁忌である。このタイプには温性の補血薬や去風薬の配合は禁忌とすべきである。
 これとは逆の患部が乾燥したタイプには一般的には温清飲をはじめ、荊芥連翹湯、柴胡清肝湯が使用されるが、火熱熾盛の場合には同じく温性の補血薬や去風薬の配合は禁忌と考え、私の方法では熱証がよほど弱くない限りは、これ等の方剤は使用しない。むしろ三物黄芩湯や六味丸に強力な清熱解毒薬の配合を考えた方が適切である。

 ともあれ、掻痒の激しいタイプに第一に考えるべき治法は、瀉火、解毒、涼血、活血、滋陰、利湿の六つの中から数種の組み合わせを中心とすべきであろう。《素問・至真要大論》に言う「諸々の痛痒瘡は、皆心に属す。」は十分味わうべきで、心は火を主り、およそ火熱の証はいずれも心と関係があるものである。
 また、掻痒を訴える諸種の皮膚疾患では夜間に増悪する傾向が見られるものが多いが、この場合は血分の熱が盛んなことが明らかであるから、牡丹皮や地黄類の配合は絶対に必要となるものである。
 このようなわけで、患部の分泌物が多い場合や湿潤していたり水疱性の時で、多少とも熱性の傾向が認められる場合には猪苓湯を考え、消風散を使用する機会はほとんどない。猪苓湯を中心に、先に述べた瀉火、解毒、涼血、活血等の配合をその折々の弁証分析に応じて適宜組み合わせ、適切な薬物を選択するのである。さらに、必要に応じて滋陰、利湿の薬物を増強することもあるが、滋陰利湿の中心は猪苓湯、すなわち「滑石茯苓湯」というわけである。
 具体的な症例経験は多数あり、いずれ「アトピ−性皮膚炎の中医漢方薬学療法」とでも題して書かせて頂く機会もあるかと思われるが、その他、現在、ニキビや化膿性疾患に対しても、この猪苓湯を「滑石茯苓湯」として試用中である。
 なお、多汗症に対する応用の発想は、これら皮膚疾患への多数の応用経験から生まれたもので、その根底には既に述べたように、津と気が昇降出入する通り道である少陽三焦と猪苓湯との密接な関係に対する考察から生まれたものである。


  三焦と猪苓湯の関係

 猪苓湯は陽明や少陰の水熱の病態に対応するものとして、傷寒論の時代から多々応用されてきた重要方剤である。
 ところで、水湿の絡む病態では、少陽三焦との関係を無視できないものであるが、これまで述べてきたように私の経験と考察によれば、猪苓湯は少陽三焦における機能失調の病態に比較的広範囲に適応できるものと考えている。
 すなわち、《滑石茯苓湯は少陽三焦における陰虚湿熱を改善する基本方剤》であるとの認識であるが、このことは今後、猪苓湯の応用範囲をさらに広げるものであると思われるのである。
 「三焦の陰虚湿熱」という病機概念は言葉としては耳新しくたいへん奇異に思われるかも知れない。よく似たものでは、「三焦の湿熱阻滞」があり、湿熱阻滞のために三焦の機能が働かなくなる病機があるが、これは三仁湯、甘露消毒丹のように、辛開、苦泄、芳化、淡滲して湿熱を除去する方法でなければ病態を改善することは難しいとされている。それゆえ、滑石茯苓湯(猪苓湯)の処方構成から見ても、「三焦の湿熱阻滞」に対する基本方剤とすることはできそうもない。したがって、滑石茯苓湯に即応する病機は「三焦の陰虚湿熱」であり、陰虚湿熱による少陽三焦の比較的軽い機能失調に対応するものであると考えている。
 従来の中医学においては、猪苓湯に即応する病機は単に「陰虚湿熱」として、{主に下焦の陰虚湿熱}と理解されていたが、実際には以上に述べてきたことから、「少陽三焦の陰虚湿熱」に対応できるものであり、そして、このことを認識すれば、猪苓湯の適応症はこれまで以上に拡大することができると思われる。


  五臓間の整体関係に対する注意

 なお、水液の正常な運行の分配は、肺気、脾気、腎気、肝気に依存しており、これらのどの一臓の機能が失調しても、水液が三焦において壅滞するようになり、痰飲水湿に変性して様々な病態となり得るものである。そして痰飲水湿の邪は、三焦を流れる気にしたがってどこにでも流れて行き、阻滞したそれぞれの場所に応じて特有の病変病態が出現することになる。
 病態を正しく把握するには、常に五臓間の整体関係に注意しなければならず、時に複雑になり過ぎて混乱を生じかねない。しかし要約して考えると、五臓の生理機能はいずれも気血津液の生化輸泄と関係があり、「流通しているもの」としての共通した働きがある。そしてそれらの基礎物質の生化輸泄に過不足やアンバランスが生じた時が、その折々の病態なのである。それ故、《五臓六腑の「通」という命題こそは、病機と治法を分析する上での重要な指針となる》、ということを認識していると、複雑な中医学も大変理解しやすくなると思われる。


  三焦を研究する意義と問題点

 この度の拙論には多くの問題を残しており、現在感じるまま、気楽に書いてみた試論であるが故に、多くの御批判が出てくるものと思われる。更に研究と経験、考察を加え、私の持論である「中医漢方薬学」を実践して行きたいと考えている。
 その他、少陽三焦に関係した基本方剤に対する管見では、かっ香正気散について角度を変えた方向からの考察がある。「三焦湿鬱、昇降失司」あるいは「三焦の寒湿阻滞、昇降失司」の病機に対する方剤として考えてみると、かっ香正気散の広範囲な応用が、理論的にも臨床的にも可能となるものである。
 「三焦」などと、実態が分かっているようでも古来より色々な学説があり、実際にはたいへん解釈の難しい面を持った機能体を持出して記述することは、多くの問題があると思われる。現代中国における中医学書においても三焦の解釈はマチマチであり、かなり軽視した解釈をするものもあれば、重要なテ−マとして取り扱うものもあり、統一が取れているとは言い難いものである。
 しかし、臨床に直結した有益な概念であれば、空理空論に陥ることに注意を払い、臨床経験に照らし合わせながら、見解を深めて行くべきであろう。その為には敢えて冒険も必要であろうと思われ、拙論を発表させて頂いた次第であるが、さらに厳密な検討を加えなければならないと感じている部分があり、もっと詳細な表現を取るべき部分も感じている。
 私が感じるところでは、中医学をさらに発展させる可能性をたくさん秘めている部分の一つがこの三焦の問題であると思う。
 ここで再度言わせて頂ければ、私の言う三焦とは、膜原とソウ理から構成される機能体を指している。これらは肌表、五臓六腑、四肢百骸の各組織と連絡し、津と気が昇降出入する通り道である。そしてこの膜原とソウ理はまた肝が主る筋膜組織に属するものであるから、疏泄を主る肝との関係はたいへん密接なものである。それゆえ、肺気、脾気、腎気ばかりでなく肝気も加わって、おもにこの四臓の機能が協力して行う津気運行の働きが実際に行われている区域こそ、膜原とソウ理から構成される「少陽三焦の腑」としての実体なのである。と同時に、これら肺脾腎肝が協力して行う津気運行の働きのみを取り出して概括したものがすなわち「少陽三焦の機能」の実体である、と愚考しているのである。
 但し、膜原やソウ理の実体、肝が主る筋膜の実体についての説明が不足してしまったのは、重要な問題を含んでいるだけにたいへん残念であるが、これ以上乱雑をきわめた悪文は顰蹙を買うばかりでありましょう。是非とも中医学系の詳しい辞典等で調査し御検討頂きたい。


  おわりに

 以上、猪苓湯が滑石茯苓湯に変身したときの新しい使用方法を述べさせて頂いた。まだまだ十分に解析できたものとは言い難く、さらに考察と経験を重ねた上での将来の課題とさせて頂きたい。
 三焦の解釈の問題を含めて、是非とも、御批判と御指導を賜りたく、衷心よりお願いする次第である。



[参考文献]
 常に多くの先人の著作から知識とヒントを得ているが、とりわけ中国の陳潮祖先生の御著作類(四川科学技術出版社発行の「中医病機治法学」や「中医方剤与治法」、人民衛生出版社発行の「中医治法与方剤」)には多大な影響と恩恵を蒙っており、ここに深く感謝申し上げる。
posted by ヒゲ爺 at 11:13| レポート | このブログの読者になる | 更新情報をチェックする
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